筋骨格系の症状に関わる医療費と給付について

筋骨格系の症状緩和にかかる医療費と最適な治療への臨床的適切性をどのように折り合わせるかについて解説します。

多くの人が、手根管症候群、腰痛、変形性関節症などの筋骨格系の症状に苦しんでいます。アメリカでは、痛みを伴う筋骨格系の症状は障害の主な原因であり、成人人口の少なくとも半数に影響を及ぼしています。筋骨格系の痛みや不快感は、比較的軽度から非常に痛みを伴うものまで様々です。これらはすべて日常生活における動作を快適に実行する能力に悪影響を与える可能性があります。さらに、疼痛管理のためにオピオイド(合成鎮痛薬)を投与されると鎮痛剤に依存するリスクがあり、患者に新たな健康問題を起こしやすいといえます。筋骨格の痛みと不快感は、比較的軽度から非常に痛みを伴うものまで様々であり、痛みの度合いにも幅があります。

経済的にも、筋骨格系の症状やその関連費は高くつきます。North Carolina Medical Journalに掲載された研究によると、筋骨格系の痛みと活動の制限によって、年間2億1600万日分の労働日数が損失されています。これは、症状を治療するための莫大なコスト自体のほぼ2倍であり、アメリカでは年間3,250億ドルを超えています。(boneandjointburden.org)

筋骨格系の症状を治療するための健康保険プランの支払い方法には様々な形態があります。その理由は、体の筋肉、軟骨、腱、関節、椎間板に問題が発生する可能性のあるものは多種多様であるためです。給付構造の変化は、適切なケアを受けるうえで悪影響を与える可能性があります。

たとえば、健康保険は、非外科的措置が必要ない腰痛その他の筋骨格系の症状への温存治療の提供に対して様々なアプローチを示します。特定の雇用主が支援する健康保険は、特定の診断や理学療法士への訪問に対して特定の回数が補償される可能性があります。一方、別のプランではより多くの、または、より少ない診断をカバーするかもしれません。一部の健康保険では、教育およびセルフケアのリソースの使用を奨励するためにプロバイダーと協力できる場合がありますが、他の健康保険はこの機会を完全に欠いている場合があります。

痛みを伴う筋骨格系の症状に対する非外科的治療の健康保険の適用範囲は、以下のような条件による可能性があります。

目次

提供されるケアの種類

対象範囲には、理学療法、作業療法、カイロプラクティック治療など、様々な種類の保存療法の受診が含まれる場合があります。ただ、患者が鍼治療やマッサージ療法の恩恵を受けられる利点に気付いていない可能性があります。

許可される訪問の数と期間

2010年の医療保険制度改革法は、保険プランに「リハビリテーションおよびリハビリテーションサービス」の補償を何らかの形で含めることを要求する10の基本的な健康保険(EHB)を義務付けました。全体で保障される訪問の数、または特定の診断または身体の一部の障害のために提供される数には制限がある場合があります。制限はエビデンスに基づくガイドラインに従って、これらの訪問が医学的に必要かどうかにも関係する可能性があります。もちろん、これらは利用可能なすべての健康保険契約に広く適用されるわけではありません。 さらに、治療とケアの期間は通常、患者の状態に基づいて、物理療法サービスのプロバイダーによって確立されます。提供されたケアに対する患者の反応は、追加の理学療法サービスの強度と頻度を決定します。

ケアが提供される場所

患者がケアを受ける場所は、健康保険が関連するケアの費用を保障する範囲を決定することができます。たとえば、入院患者または外来患者の病院でアクセスされる非緊急治療は、対象から除外される場合があります。病院などのより高い視力の設定で提供されるため、患者がより高い自己負担費用を負担する可能性があります。

遠隔医療

健康保険による遠隔医療の適用範囲は、対面ケアの適用範囲とは異なる場合があります。

ほとんどの場合、筋骨格状態の適用範囲は、症状の治療が医学的に必要かどうかにも依存する可能性があります。

筋骨格系の医学的必要性と適用範囲

Healthcare.gov*は「医学的に必要」を「病気、怪我、状態、病気、またはその症状を診断または治療するために必要で、受け入れられている医療基準を満たす医療サービスまたは消耗品」と定義しています。メディケアと民間保険の両方の支払者による請求の支払いは、多くの場合、サービスが医学的に必要であると見なされるかどうかによって決定されます。

*医療保険制度改革法 (Affordable Care Act) の規定に基づいて米国連邦政府の下で運営されている健康保険交換ウェブサイト

この要件が存在する理由は、治療が最新の根拠に基づく医療と整合していること、および患者が可能な限り最善の治療を受けることを保証するためです。理想的には「医学的に必要」と認識されている治療を最適な結果につなげるため、そして、不必要で不適切なケアを最小限に抑えるために役立ちます。

多くの一般的な治療法はエビデンスに基づく研究の正当性を欠いている可能性があるため、医学的必要性の決定は煩雑になる可能性があります。 今日でも、医療上の必要性の定義は保険会社ごとにわずかに異なる可能性があります。

たとえば、メディケイドに医学的に必要であると判断されたものは、州ごとに異なります。例えば、アラスカではスクリーニングへの必要性が判断された場合、メディケイドは21歳未満の会員向けのさまざまなサービスへ適用されます。これらのサービスには、カイロプラクティック、 理学療法、作業療法が含まれます。一方、デラウェア州では、医療の必要性は、コストを認める少なくとも1つの基準を含む様々な基準によって決定されます。

患者は、処方されたサービスの医学的必要性を決定することの複雑さと変動性のために、痛みを伴う筋骨格状態の適用範囲の微妙な違いを完全に理解していない可能性があります。医師の承認または検査または治療の要求が最初のステップかもしれません。ただ、それは必ずしも補償範囲を保証するものではありません。 患者は、筋骨格系の症状による痛みに耐えながら、さらに、治療に対する予期せぬ経済的責任の影響にも耐えることを強いられるべきではありません。健康保険の代表者と人材育成スタッフは、雇用主が後援する健康保険に加入している従業員に、補償範囲の制限を明確に伝えることができるのですから。

予期せぬ自己負担費用を回避するために、雇用主が後援する健康保険に加入している従業員は、それらのサービスを受ける前に、治療する医師によって処方されたサービスの補償範囲を確認する必要があります。

まとめ

多くの人が筋骨格の痛みや不快感に苦しんでいますが、対象となるものは計画ごとに異なることがよくあります。どのサービスが保険によって補償され、どのサービスが補償されていないかを理解することは、あなたの利益を最大化しながら、適切な時間と間隔で根拠に基づく医療を受けることを確実にするための鍵となります。

〔※編集注:この記事は情報提供を目的としたものであり、医学的アドバイスではありません。個別のケースにつきましては医師にご相談ください。〕

引用元
https://www.evicore.com/insights/benefit-structure-and-medical-necessity-in-musculoskeletal-care

監修・まとめ

藤原 邦康
カイロプラクティック・オフィス オレア成城 院長
米国公認ドクター・オブ・カイロプラクティック
一般社団法人日本整顎協会 理事
カリフォルニア州立大学卒業
カリフォルニア州立大学(映画専攻)卒業後、CG映像の制作に携わった後、米国ライフウェスト・カイロプラクティック大学へ転進。2004年 米国ライフウェスト・カイロプラクティック・カレッジ卒業2006年 カイロプラクティック・オフィス「オレア成城」開院。2016年日本整顎協会設立。
顎関節症に苦しむアゴ難民の救済活動に尽力。噛み合わせと瞬発力の観点からJリーガーや五輪選手などプロアスリートのコンディショニングを行なっている。格闘家や芸能人のクライアントも多数。

【メディア取材】
「あさイチ」(NHK)、「とくダネ!」(フジテレビ)、「Tarzan」(マガジンハウス)、「からだにいいこと」(祥伝社)、「日刊SPA!」( 扶桑社)、「おはスタ」(テレビ東京)ほか

【執筆】
サライ(小学館)
「自分で治す!顎関節症」(洋泉社)Amazonベストセラー1位
「体の理を生かすカイロプラクティック」(科学新聞社)

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